Diverticulitis in immunosuppressed patients: A fatal outcome requiring a new approach?

Diverticulitis in immunosuppressed patients: A fatal outcome requiring a new approach?

Can J Surg 2016;59(4):254-61 | PDF

Andreas Brandl, MD; Theresa Kratzer, MD; Reinhold Kafka-Ritsch, MD, PhD; Eva Braunwarth, MD; Christian Denecke, MD, PhD; Sascha Weiss, MD; Georgi Atanasov, MD; Robert Sucher, MD, PhD; Matthias Biebl, MD, PhD; Felix Aigner, MD, PhD; Johann Pratschke, MD, PhD; Robert Öllinger, MD, PhD

Abstract

Background: Diagnosis and treatment of diverticulitis in immunosuppressed patients are more challenging than in immunocompetent patients, as maintenance immunosuppressive therapies may mask symptoms or impair the patient’s ability to counteract the local and systemic infective sequelae of diverticulitis. The purpose of this study was to compare the in-hospital mortality and morbidity due to diverticulitis in immunosuppressed and immunocompetent patients and identify risk factors for lethal outcomes.

Methods: This retrospective study included consecutive in-patients who received treatment for colonic diverticulitis at our institution between April 2008 and April 2014. Patients were divided into immunocompetent and immunosuppressed groups. Primary end points were mortality and morbidity during treatment. Risk factors for death were evaluated.

Results: Of the 227 patients included, 15 (6.6%) were on immunosuppressive therapy for solid organ transplantation, autoimmune disease, or cerebral metastasis. Thirteen of them experienced colonic perforation and showed higher morbidity (p = 0.039). Immunosuppressed patients showed longer stays in hospital (27.6 v. 14.5 d, p = 0.016) and in the intensive care unit (9.8 v. 1.1 d, p < 0.001), a higher rate of emergency operations (66% v. 29.2%, p = 0.004), and higher in-hospital mortality (20% v. 4.7%, p = 0.045). Age, perforated diverticulitis with diffuse peritonitis, emergency operation, C-reactive protein > 20 mg/dL, and immunosuppressive therapy were significant predictors of death. Age (hazard ratio [HR] 2.57, p = 0.008) and emergency operation (HR 3.03, p = 0.003) remained significant after multivariate analysis.

Conclusion: Morbidity and mortality due to sigmoid diverticulitis is significantly higher in immunosuppressed patients. Early diagnosis and treatment considering elective sigmoid resection for patients with former episodes of diverticulitis who are wait-listed for transplant is crucial to prevent death.

Résumé

Contexte : Le diagnostic et le traitement des diverticulites sont plus délicats chez les patients immunosupprimés que chez les patients immunocompétents, étant donné que les thérapies immunosuppressives d’entretien peuvent masquer les symptômes ou réduire la capacité du patient à lutter contre les infections locales ou systémiques pouvant découler de la diverticulite. La présente étude avait pour but de comparer les taux de mortalité et de morbidité en milieu hospitalier associés à la diverticulite chez des patients immunosupprimés et immunocompétents et de cerner les facteurs de risque de décès.

Méthodes : Cette étude rétrospective portait sur des patients traités consécutivement pour une diverticulite du côlon hospitalisés dans notre établissement entre avril 2008 et avril 2014. Les patients ont été divisés en 2 groupes : immunocompétents et immunosupprimés. Les résultats primaires à l’étude étaient la mortalité et la morbidité pendant le traitement, et nous avons évalué les facteurs de risque de décès.

Résultats : Parmi les 227 patients retenus, 15 (6,6 %) suivaient une thérapie immunosuppressive en raison d’une greffe d’organe plein, d’une maladie autoimmune ou de métastases cérébrales. Parmi eux, 13 ont subi une perforation du côlon et présentaient un taux de morbidité supérieur (p = 0,039). Les patients immunosupprimés sont restés plus longtemps à l’hôpital (27,6 j c. 14,5 j, p = 0,016) et à l’unité de soins intensifs (9,8 j c. 1,1 j, p < 0,001), et présentaient des taux supérieurs d’intervention d’urgence (66 % c. 29,2 %, p = 0,004) et de mortalité pendant l’hospitalisation (20 % c. 4,7 %, p = 0,045). L’âge, une diverticulite perforée avec péritonite diffuse, une opération d’urgence, un résultat de protéine C réactive > 20 mg/dL et une thérapie immunosuppressive étaient des prédicteurs de décès significatifs. L’âge (rapport de risque [RR] 2,57, p = 0,008) et une opération d’urgence (RR 3,03, p = 0,003) sont demeurés significatifs après l’exécution d’une analyse multivariée.

Conclusion : Les taux de morbidité et de mortalité attribuables à une diverticulite du sigmoïde sont significativement plus élevés chez les patients immunosupprimés que chez les autres patients. Afin de prévenir les décès, il est essentiel de diagnostiquer et de traiter rapidement, possiblement par résection du sigmoïde, les patients ayant déjà souffert de diverticulite qui sont sur une liste d’attente pour une greffe.


Accepted for publication Mar. 29, 2016

Affiliations: From the Department of Visceral, Transplant and Thoracic Surgery, Medical University, Innsbruck, Austria (Brandl, Kratzer, Kafka- Ritsch, Braunwarth, Weiss); the Department of General, Visceral, Vascular and Thoracic Surgery, Charité Campus Mitte, Berlin, Germany (Brandl, Atanasov, Pratschke); and the Department of General, Visceral and Transplant Surgery, Charité Campus Virchow-Klinikum, Berlin, Germany (Denecke, Sucher, Biebl, Aigner, Pratschke, Öllinger).

Competing interests: None declared.

Contributors: A. Brandl, R. Kafka-Ritsch, J. Pratshke and R. Öllinger designed the study. A. Brandl, T. Kratzer, A. Braunwarth, S. Weiss, M. Biebl and F. Aigner acquired the data, which A. Brandl, T. Kratzer, R. Kafka-Ritsch, C. Denecke, S. Weiss, G. Atanasov, R. Sucher, M. Biebl and F. Aigner analyzed. A. Brandl wrote the article, which all authors reviewed and approved for publication.

DOI: 10.1503/cjs.012915

Correspondence to: A. Brandl, Department of Visceral, Transplant and Thoracic Surgery, Medical University Innsbruck, Anichstraße 35, 6020 Innsbruck, Austria; Andreas.Brandl@charite.de