Management of ERCP-related small bowel perforations: the pivotal role of physical investigation

Management of ERCP-related small bowel perforations: the pivotal role of physical investigation

Can J Surg 2012;55(2):99-104 | PDF

Attila Dubecz, MD*, Jürgen Ottmann, MD*, Michael Schweigert, MD*, Rudolf J. Stadlhuber, MD*, Marcus Feith, MD†, Volkmar Wiessner, MD‡, Herbert Muschweck, MD‡, Hubert J. Stein, MD*

From the Departments of Surgery at the *Klinikum Nürnberg, Nuremberg, and the †Technical University rechts der Isar München, Munich, and the ‡Department of Gastroenterology, Klinikum Nürnberg, Nuremberg, Germany

Abstract

Background: Management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)–associated duodenal perforation remains controversial. Some recommend surgery, while others recommend conservative treatment.

Methods: A retrospective chart review was conducted to identify patients treated at our institution for ERCP-related duodenal perforations. Study variables included indication for ERCP, clinical presentation, diagnostic procedures, time to diagnosis and treatment, location of injury, management, length of stay in hospital and survival.

Results: Between January 2000 and October 2009, 12 232 ERCP procedures were performed at our centre, and perforation occured in 11 patients (0.08%; 5 men, 6women, mean age 71 yr). Six of the perforations were discovered during ERCP; 5 required radiologic imaging for diagnosis. Three perforations were diagnosed incidentally by follow-up ERCP. In 1 patient, perforation occurred 3 years after the procedure owing to a dislocated stent. Four of 11 perforations were stent-related; in 2 pa tients ERCP was performed in a nonanatomic situation (Billroth II gastroenterostomy). Free peritoneal perforation occurred in 4 patients; 1 was successfully managed conservatively. Four patients (36%) were treated surgically and none died. Five patients were managed conservatively with a successful outcome, and 2 patients died after conservative treatment (18%). Operative treatment included hepaticojejunostomy and duodenostomy (1 patient), suture of the perforation with T-drain (1patient) and suture only (2 patients). The mean length of stay in hospital for all patients was 20 days.

Conclusion: Post-ERCP duodenal perforations are associated with significant morbidity and mortality. Immediate surgical evaluation and close monitoring is needed. Management should be individually tailored based on clinical findings only.

Résumé

Contexte : La prise en charge de la perforation duodénale associée à la cholangiopancréatographie endoscopique rétrograde (CPER) demeure controversée. Certains recommandent la chirurgie, tandis que d’autres optent pour un traitement conservateur.

Méthodes : Une analyse rétrospective des dossiers a permis de recenser les patients qui ont été traités dans notre établissement pour une perforation duodénale liée à une CPER. Parmi les paramètres de l’étude, mentionnons l’indication de la CPER, le tableau clinique, les interventions diagnostiques, le délai avant le diagnostic et le traitement, la localisation de la lésion, le type de traitement, la durée du séjour hospitalier et la survie.

Résultats : Entre janvier 2000 et octobre 2009, 12 232 CPER ont été effectuées dans notre établissement et 11 patients ont subi une perforation (0,08 %; 5 hommes, 6 femmes; âge moyen 71 ans). Six des perforations ont été découvertes durant la CPER; 5 ont nécessité une épreuve d’imagerie radiologique pour être diagnostiquées; 3 ont été reconnues de manière fortuite lors du suivi de la CPER. Chez 1 patient, la perforation est survenue 3 ans après l’intervention en raison d’une dislocation de l’endoprothèse. Sur 11 perforations, 4 ont été causées par l’endoprothèse; chez 2 patients, la CPER a été réalisée dans un contexte non anatomique (gastroentérostomie Billroth II). Une perforation en péritoine libre a affecté 4 patients; 1 patient a bien répondu à un traitement conservateur. Quatre (36 %) patients ontété traités chirurgicalement et aucun patient n’est décédé. Cinq patients ont été traités avec succès de manière conservatrice et 2 sont décédés après un traitement conservateur (18 %). Les chirurgies correctrices ont été hépatojéjunostomie et duodénostomie (1 patient), suture de la perforation avec pose de drain en T (1 patient) et suture seulement (2 patients). La durée moyenne de l’hospitalisation pour l’ensemble des patients a été de 20 jours.

Conclusion : Les perforations duodénales post-CPER sont associées à une morbidité et à une mortalité significatives. Il faut procéder à des évaluations chirurgicales immédiates et une surveillance étroite s’impose. La prise en charge doit être individualisée en fonction des observations cliniques seulement.


Accepted for publication Dec. 23, 2010

Competing interests: None declared.

Contributors: A. Dubecz, J. Ottmann, M. Schweigert, R.J. Stadlhuber, M. Feith and H.J. Stein designed the study. A. Dubecz, J. Ottmann, M. Schweigert, R.J. Stadlhuber, V. Wiessner and H. Muschweck acquired the data, which A. Dubecz, J. Ottmann and R.J. Stadlhuber analyzed. A. Dubecz and J. Ottmann wrote the article. All authors reviewed the article and approved its publication.

DOI: 10.1503/cjs.027110

Correspondence to: A. Dubecz, Department of Surgery, Klinikum Nürnberg, Prof Ernst-Nathan Strasse 1, 90419 Nürnberg Germany; dubeczattila@gmail.com