Feasibility analysis for the development of a video-assisted thoracoscopic (VATS) lobectomy 23-hour recovery pathway

Feasibility analysis for the development of a video-assisted thoracoscopic (VATS) lobectomy 23-hour recovery pathway

Can J Surg 2020;63(4):E349-E358 | PDF

Teodora-Cristiana Dumitra,* MD; Juan-Carlos Molina,* MD; Jack Mouhanna, BSc; Ioana Nicolau, MSc; Stephane Renaud, MD, PhD; Ludovic Aubin, RN; Aya Siblini, MSc; David Mulder, MD, MSc; Lorenzo Ferri, MD, PhD; Jonathan Spicer, MD, PhD

Abstract

Background: Video-assisted thoracoscopic (VATS) lobectomy has been demonstrated to offer several benefits over open surgery. The purpose of this study was to assess the feasibility and safety of an ultra-fast-track 23-hour recovery pathway for VATS lobectomy.

Methods: A prospectively maintained institutional database was queried for patients who underwent VATS lobectomy from 2006 to 2016 at the McGill University Health Centre in Montreal, Quebec, and data were supplemented with focused chart review. Patients discharged with a length of stay (LOS) of 23 hours or less were compared with those with an LOS of 2 days or more. Logistic regression was performed to identify predictors of LOS of 23 hours or less.

Results: Two hundred and five patients were included in the study. Perioperative 30-day mortality for our cohort was 0% and the major complication rate was 8.3%. The median LOS was 3 days (interquartile range [IQR] 2–4 d). Thirty-four patients were discharged within 23 hours and none of them required readmission; 171 patients were discharged on postoperative day 2 or later and 9 of them (5.3%) required readmission (p = 0.36). The proportion of patients discharged within 23 hours increased in 2016 compared with previous years (25.8% v. 12.0%, p = 0.05). Patients discharged within 23 hours had shorter chest tube duration (odds ratio [OR] 0.20, 95% confidence interval [CI] 0.09–0.46, p < 0.001), lower clinical stage disease (stages II–III v. stage I OR 0.07, 95% CI 0.01–0.52, p = 0.011), lower pathologic stage lesions (stages II–III v. stage I OR 0.26, 95% CI 0.07–0.91, p = 0.035), fewer surgical complications (OR 0.04, 95% CI 0.01–0.30, p = 0.002) and shorter operative time (surgery duration > 120 min OR 0.42, 95% CI 0.18–0.95, p = 0.04). Our exploratory prediction modelling showed that chest tube duration, clinical stage and surgeon were the most influential predictors of discharge within 23 hours.

Conclusion: The only preoperative factors that predicted shorter LOS in our cohort were clinical stage and surgeon. A significant proportion of patients can be discharged safely by adopting a VATS lobectomy 23-hour enhanced recovery pathway.

Résumé

Contexte : Il a été démontré que la lobectomie par chirurgie thoracique vidéoassistée (CTVA) offre plusieurs avantages comparativement à la chirurgie ouverte. La présente étude avait pour but d’évaluer la faisabilité et la sûreté d’un protocole de récupération ultrarapide en 23 heures pour la lobectomie par CTVA.

Méthodes : Nous avons extrait d’une base de données d’établissement maintenue de manière prospective des données sur les patients ayant subi une lobectomie par CTVA entre 2006 et 2016 au Centre universitaire de santé McGill à Montréal (Québec), complétées par un examen ciblé des dossiers. Les patients ayant reçu leur congé après une hospitalisation de 23 heures ou moins ont été comparés à ceux dont l’hospitalisation avait duré 2 jours ou plus. Nous avons ensuite mis en évidence les facteurs prédictifs d’une hospitalisation de 23 heures ou moins par une analyse de régression logistique.

Résultats : Deux cent cinq patients ont été inclus dans l’étude. La mortalité périopératoire dans les 30 jours suivant l’intervention était de 0 % dans notre cohorte, et le taux de complications majeures était de 8,3 %. La durée d’hospitalisation médiane était de 3 jours (écart interquartile [EI] 2 à 4 jours). Trente-quatre patients ont reçu leur congé dans les 23 heures suivant l’intervention, et aucun n’a dû être réhospitalisé; comparativement, 171 patients ont reçu leur congé au deuxième jour ou après, et 9 d’entre eux (5,3 %) ont dû être réhospitalisés (p = 0,36). Le pourcentage de patients ayant reçu leur congé dans les 23 heures a augmenté en 2016 par rapport aux années précédentes (25,8 % c. 12,0 %, p = 0,05). Les patients au congé dans les 23 heures conservaient leur drain thoracique moins longtemps (rapport de cotes [RC] 0,20, intervalle de confiance [IC] de 95 % 0,09 à 0,46, p < 0,001); leur stade clinique était moins élevé (stades II à III c. stade I – RC 0,07, IC de 95 % 0,01 à 0,52, p = 0,011); le stade pathologique de leurs lésions était plus faible (stades II à III c. stade I – RC 0,26, IC de 95 % 0,07 à 0,91, p = 0,035); ils avaient moins de complications chirurgicales (RC 0,04, IC de 95 % 0,01 à 0,30, p = 0,002); et la durée de leur intervention était plus courte (durée de la chirurgie > 120 minutes – RC 0,42, IC de 95 % 0,18 à 0,95, p = 0,04). Notre modèle prédictif exploratoire a montré que le délai avant le retrait du drain thoracique, le stade clinique et le chirurgien était les facteurs prédictifs les plus importants du congé dans les 23 heures.

Conclusion : Les seuls facteurs préopératoires permettant de prédire une hospitalisation plus courte dans notre cohorte étaient le stade clinique et le chirurgien. Un pourcentage important des patients peuvent recevoir leur congé sans danger si on suit un protocole de récupération optimisée en 23 heures après une lobectomie par CTVA.


*Contributed equally as co-first authors.

Presented at the Canadian Association of Thoracic Surgeons Annual Meeting, Canadian Surgery Forum, Sept. 16, 2017, Victoria, B.C., and at the European Society of Thoracic Surgeons Annual Meeting, May 28–31, 2017, Innsbruck, Austria.

Accepted Oct. 10, 2019

Affiliation: From the Division of Thoracic and Upper Gastrointestinal Surgery, Department of Surgery, McGill University Health Centre, Montréal, Que.

Competing interests: None declared.

Contributors: T.-C. Dumitra, J.-C. Molina, D. Mulder, L. Ferri and J. Spicer designed the study. T.-C. Dumitra, J.-C. Molina, J. Mouhanna, A. Siblini, D. Mulder and J. Spicer acquired the data, which T.-C. Dumitra, J.-C. Molina, J. Mouhanna, I. Nicolau, S. Renaud, D. Mulder and J. Spicer analyzed. T.-C. Dumitra, J.-C. Molina, J. Mouhanna, I. Nicolau and J. Spicer wrote the article, which all authors critically reviewed. All authors gave final approval of the article to be published.

DOI: 10.1503/cjs.002219

Correspondence to: J. Spicer, Montreal General Hospital, 1650 Cedar Ave, Rm L8-520, Montréal QC H3G 1A4, jonathan.spicer@mcgill.ca