Safe laparoscopic subtotal cholecystectomy in the face of severe inflammation in the cystohepatic triangle: a retrospective review and proposed management strategy for the difficult gallbladder

Safe laparoscopic subtotal cholecystectomy in the face of severe inflammation in the cystohepatic triangle: a retrospective review and proposed management strategy for the difficult gallbladder

Can J Surg 2019;62(6):402-411 | PDF

Roderick H. Purzner, MD; Karen B. Ho, MD; Eisar Al-Sukhni, MD, MSc; Shiva Jayaraman, MD, MESc

Abstract

Background: Laparoscopic subtotal cholecystectomy (LSC) can be employed when extensive fibrosis or inflammation of the cystohepatic triangle prohibits safe dissection of the cystic duct and artery. The purpose of this study was to compare postoperative outcomes in patients with severe cholecystitis who underwent laparoscopic cholecystectomy (LC) or LSC.

Methods: In this retrospective study, we compared the postoperative outcomes of patients with severe cholecystitis who underwent LC or LSC between July 2010 and July 2016 at St. Joseph’s Health Centre, Toronto. We further stratified LSC cases on the basis of the extent of gallbladder (GB) dissection and GB remnant closure.

Results: A total of 105 patients who underwent LC and 46 who underwent LSC were included in the study. There were 4 bile duct injuries in the LC group and 0 in the LSC group. Bile leaks (relative risk [RR] 3.4, 95% confidence interval [CI] 1.01–11.5) and subphrenic collections (RR 3.1, 95% CI 1.3–8.0) were more common in the LSC group. Overall postoperative morbidity did not differ significantly between the 2 groups. Postoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) (RR 3.2, 95% CI 1.1–9.5) and biliary stent insertion (RR 4.6, 95% CI 1.2–17.5) were more common in the LSC group. Bile leaks appeared to be more prominent with open GB remnants but all cases of leak were successfully managed with ERCP and biliary stenting.

Conclusion: LSC may mitigate the risk of bile duct injury when dissection into the cystohepatic triangle is unsafe. There were more bile leaks in patients who underwent LSC; however, they were readily managed with endoscopic stents. Long-term biliary fistulae were not observed. LSC should be considered early as a means of completing difficult cholecystectomies safely without the need for cholecystostomy tube or conversion to laparotomy.

Résumé

Contexte : La cholécystectomie laparoscopique subtotale (CLS) peut être utilisée si une fibrose ou une inflammation étendue du triangle cystohépatique empêche l’ablation sécuritaire du canal et de l’artère cystiques. Cette étude avait pour but de comparer les résultats postopératoires chez des patients atteints de cholécystite grave ayant subi une cholécystectomie laparoscopique (CL) ou une CLS.

Méthodes : Dans cette étude rétrospective, nous avons comparé les résultats postopératoires des patients atteints de cholécystite grave ayant subi une CL ou une CSL entre juillet 2010 et juillet 2016 au St. Joseph’s Health Centre de Toronto. Nous avons ensuite stratifié les cas de CSL selon la proportion de la vésicule biliaire excisée et la suture du reliquat.

Résultats : En tout, 105 patients ayant subi une CL et 46 une CLS ont été inclus dans l’étude. On a dénombré 4 lésions du canal cholédoque dans le groupe CL et 0 dans le groupe CLS. Les fuites biliaires (risque relatif [RR] 3,4, intervalle de confiance [IC] de 95 % 1,01– 11,5) et les collections sous-diaphragmatiques (RR 3,1, IC de 95 % 1,3–8,0) ont été plus fréquentes dans le groupe CSL. Globalement, la morbidité postopératoire n’a pas été significativement différente entre les 2 groupes. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) postopératoire (RR 3,2, IC de 95 % 1,1–9,5) et la pose d’une endoprothèse biliaire (RR 4,6, IC de 95 % 1,2–17,5) ont été plus fréquentes dans le groupe CLS. Les fuites biliaires ont semblé plus marquées en l’absence de suture des reliquats, mais tous les cas de fuite ont été traités avec succès par CPRE et endoprothèse biliaire.

Conclusion : La CLS pourrait atténuer le risque de lésion du canal cholédoque lorsqu’il est contre-indiqué d’intervenir au niveau du triangle cystohépatique. On a observé plus de fuites biliaires chez les patients soumis à la CLS; par contre, ces fuites ont rapidement été corrigées à l’aide d’endoprothèses. Aucune fistule biliaire n’a été observée à long terme. La CLS devrait être envisagé sans tarder pour finaliser sécuritairement les cholécystectomies compliquées sans recourir au drain de cholécystostomie ou à conversion en laparotomie.


Accepted Feb. 21, 2019

Affiliations: From the Division of General Surgery, University of Toronto, Toronto, Ont. (Purzner, Ho, Al-Sukhni, Jayaraman); and the Hepatopancreatobiliary Surgery Service, St. Joseph’s Health Centre, Toronto, Ont. (Al-Sukhni, Jayaraman).

Competing interests: R. Purzner, K. Ho and E. Al-Sukhni declare no competing interests. S. Jayaraman reports receiving consulting fees from Ethicon, Olympus, Ipsen, Baxter, Pendopharm and Pfizer and speaker fees from Ethicon, Olympus, Baxter and Celgene in the last 2 years.

Contributors: All authors designed the study, acquired and analyzed the data, wrote and reviewed the article, approved the final version for publication and agreed to be accountable for all aspects of the work.

DOI: 10.1503/cjs.014617

Correspondence to: S. Jayaraman, HPB Service, St. Joseph’s Health, Centre, Suite 240, Sunnyside Wing, 30 The Queensway, Toronto ON M6R 1B5, shiva.jayaraman@unityhealth.to