Selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma at a level 1 Canadian trauma centre: a quest for perfection

Selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma at a level 1 Canadian trauma centre: a quest for perfection

Can J Surg 2019;62(5):347-355 | PDF

Rogeh Habashi, MD; Angela Coates, MEd; Paul T. Engels, MD

Abstract

Background: Many patients who sustain penetrating abdominal trauma can be managed nonoperatively. The Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) has published guidelines on selective nonoperative management (SNOM), and this approach is well established. The purpose of this study is to assess the management of penetrating abdominal trauma, including the selection of patients for SNOM and the use of this approach, at a Canadian level 1 trauma centre.

Methods: We used the Hamilton Health Sciences trauma registry to compile data on patients aged 16 years and older who sustained penetrating abdominal trauma from Jan. 1, 2011, to Dec. 31, 2017. Hemodynamically stable, nonperitonitic patients without evisceration or impalement were considered potentially eligible for SNOM. We compared the SNOM group of patients with the immediate operative (IOR) group. Our primary outcome was SNOM failure; secondary outcomes included length of stay, repeat imaging, computed tomography (CT) protocol, laparoscopy in left thoracoabdominal trauma, and nontherapeutic and negative laparotomies.

Results: We included 191 patients with penetrating abdominal trauma; 123 underwent SNOM and 68 underwent IOR. Of the 68 patients in the IOR group, 4 underwent nontherapeutic laparotomies. Of the 123 patients in the SNOM group, this approach failed in 7 (5.7%). Patients who were successfully managed with SNOM had an average length of stay of 25.4 hours (7.9–43.0 h), with no repeat imaging in 34/35 (97.1%). Only 5 of the 47 patients with flank/back wounds had a CT scan that included luminal contrast. Only 3 of the 58 patients with left thoracoabdominal wounds underwent same-admission laparoscopy, all demonstrating diaphragmatic defects.

Conclusion: Our study demonstrates a high rate of compliance with the EAST SNOM guidelines, including minimal failure rate of SNOM and an efficient use of resources as demonstrated by reduced length of stay and minimal use of reimaging. We identified 2 opportunities for improvement: improved use of luminal contrast CT in patients with flank/back wounds and improved use of diagnostic laparoscopy in patients with left thoracoabdominal wounds.

Résumé

Contexte : Il est possible de traiter non chirurgicalement bon nombre de traumatismes abdominaux pénétrant. L’Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) a publié des lignes directrices sur une approche bien établie : le traitement non chirurgical sélectif (« selective nonoperative management », ou SNOM). Le but de cette étude est d’évaluer le traitement des traumatismes abdominaux pénétrants, y compris la sélection des patients en vue du SNOM et l’utilisation de cette approche dans un centre de traumatologie canadien de niveau 1.

Méthodes : Nous avons utilisé le registre de traumatologie du Hamilton Health Sciences Centre pour compiler les données sur les patients de 16 ans et plus ayant subi un traumatisme abdominal pénétrant entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2017. Les patients hémodynamiquement stables, indemmes de péritonite, d’éviscération ou d’empalement ont été considérés pour le SNOM. Nous avons comparé les patients du groupe soumis au SNOM à ceux du groupe soumis à une intervention chirurgicale immédiate. Notre paramètre principal était l’échec du SNOM; les paramètres secondaires incluaient la durée du séjour, la reprise des épreuves d’imagerie, le protocole de tomodensitométrie (TDM), la laparoscopie dans les cas de traumatisme thoracoabdominal gauche et les laparotomies non thérapeutiques et négatives.

Résultats : Nous avons inclus 191 patients ayant subi un traumatisme abdominal pénétrant; 123 ont été soumis à l’approche SNOM et 68 à un une intervention chirurgicale immédiate. Parmi ces 68 patients, 4 ont subi des laparotomies non thérapeutiques. Parmi les 123 patients du groupe SNOM, l’approche a échoué chez 7 (5,7 %). Les patients traités avec succès par le SNOM ont séjourné en moyenne 25,4 heures (7,9–43,0 h), sans reprise d’imagerie chez 34/35 (97,1 %). Seulement 5 patients sur les 47 victimes de traumatisme au côté ou au dos ont subi une TDM avec contraste endoluminal. Seulement 3 patients sur 58 patients ayant une plaie thoraco-abdominale gauche ont subi des laparoscopies le jour même de l’admission et elles ont toutes révélé des anomalies diaphragmatiques.

Conclusion : Notre étude a démontré un taux élevé de conformité aux lignes directrices de l’EAST concernant le SNOM, y compris un taux minime d’échecs avec cette approche et une utilisation à bon escient des ressources, comme en témoignent l’abrègement des séjours et le recours minime à la reprise des épreuves d’imagerie. Nous avons relevé deux secteurs à améliorer, soit l’emploi plus judicieux de la TDM avec contraste endoluminal chez les victimes d’un traumatisme au dos ou au côté et de la laparoscopie chez les victimes d’un traumatisme thoraco-abdominal gauche.


Accepted Feb. 13, 2019

Affiliations: From the Department of Surgery, McMaster University, Hamilton, Ont.

Competing interests: None declared.

Contributors: All authors designed the study. R. Habashi acquired the data, which all authors analyzed. All authors wrote and reviewed the article, approved the final version for publication and agreed to be accountable for all aspects of the work.

DOI: 10.1503/cjs.013018

Correspondence to: P. Engels, Department of Surgery, McMaster University, Box 359, 1280 Main St W, Hamilton ON L8S 4K1, engelsp@mcmaster.ca