The impact of delayed source control and antimicrobial therapy in 196 patients with cholecystitis-associated septic shock: a cohort analysis

The impact of delayed source control and antimicrobial therapy in 196 patients with cholecystitis-associated septic shock: a cohort analysis

Can J Surg 2019;62(3):189-198 | PDF

Constantine J. Karvellas, MD; Victor Dong, MD; Juan G. Abraldes, MD, PhD; Erica L.W. Lester, MD, MSc; Anand Kumar, MD

Abstract

Background: Cholecystitis-associated septic shock carries a significant mortality. Our aim was to determine whether timing of source control affects survival in cholecystitis patients with septic shock.

Methods: We conducted a nested cohort study of all patients with cholecystitis-associated septic shock from an international, multicentre database (1996–2015). Multivariable logistic regression was performed to determine associations between clinical factors and in-hospital mortality. The results were used to inform a classification and regression tree (CART) analysis that modelled the association between disease severity (APACHE II), time to source control and survival.

Results: Among 196 patients with cholecystitis-associated septic shock, overall mortality was 37%. Compared with nonsurvivors (n = 72), survivors (n = 124) had lower mean admission APACHE II scores (21 v. 27, p < 0.001) and lower median admission serum lactate (2.4 v. 6.8 μmol/L, p < 0.001). Survivors were more likely to receive appropriate antimicrobial therapy earlier (median 2.8 v. 6.1 h from shock, p = 0.012). Survivors were also more likely to undergo successful source control earlier (median 9.8 v. 24.7 h from shock, p < 0.001). Adjusting for covariates, APACHE II (odds ratio [OR] 1.13, 95% confidence interval [CI] 1.06–1.21 per increment) and delayed source control > 16 h (OR 4.45, 95% CI 1.88–10.70) were independently associated with increased mortality (all p < 0.001). The CART analysis showed that patients with APACHE II scores of 15–26 benefitted most from source control within 16 h (p < 0.0001).

Conclusion: In patients with cholecystitis-associated septic shock, admission APACHE II score and delay in source control (cholecystectomy or percutaneous cholecystostomy drainage) significantly affected hospital outcomes.

Résumé

Contexte : Le choc septique associé à une cholécystite s’accompagne d’une mortalité significative. Notre but était de déterminer si le moment du contrôle de la source affecte la survie chez les patients atteints de cholécystite qui se trouvent en choc septique.

Méthodes : Nous avons procédé à une étude de cohorte nichée regroupant tous les patients ayant présenté un choc septique associé à une cholécystite à partir d’une base de données multicentrique internationale (1996–2015). La régression logistique multivariée a été utilisée pour déterminer les liens entre les facteurs cliniques et la mortalité perhospitalière. Les résultats ont été utilisés pour éclairer une analyse par arbre de classification (CART) qui modélisait le lien entre la gravité de la maladie (APACHE II), le temps nécessaire au contrôle de la source et la survie.

Résultats : Parmi 196 patients souffrant d’un choc septique associé à une cholécystite, la mortalité globale a été de 37 %. Comparativement aux patients décédés (n = 72), les survivants (n = 124) présentaient à l’admission des scores APACHE II moyens plus bas (21 c. 27, p < 0,001) et un taux de lactate sérique médian plus bas (2,4 c. 6,8 μmol/L, p < 0,001). Les survivants étaient plus susceptibles de recevoir une antibiothérapie adéquate plus hâtive (médiane 2,8 c. 6,1 h suivant le choc, p = 0,012). Les survivants étaient aussi plus susceptibles de bénéficier plus hâtivement d’un contrôle réussi de la source (médiane 9,8 c. 24,7 h suivant le choc, p < 0,001). L'ajustement pour tenir compte des covariables du score APACHE II (rapport des cotes [RC] 1,13, intervalle de confiance [IC] de 95 % 1,06–1,21 par palier) et le retard du contrôle de la source > 16 h (RC 4,45, IC de 95 % 1,88–10,70) ont été associés indépendamment à une mortalité plus élevée (tous deux p < 0,001). L'analyse CART a révélé que les patients ayant des scores APACHE II de 15–26 ont le plus bénéficié d'un contrôle de la source dans les 16 h (p < 0,0001).

Conclusion : Chez les patients présentant un choc septique associé à une cholécystite, le score APACHE II à l’admission et le retard de contrôle de la source (cholécystectomie ou drainage par cholécystotomie percutanée) ont significativement influé sur les résultats hospitaliers.


Accepted Oct. 1, 2018

Acknowledgements: The authors thank the collaborating members of the Cooperative Antimicrobial Therapy of Septic Shock (CATSS) Database Research.

Affiliations: From the Division of Critical Care Medicine and Gastroenterology/Hepatology, University of Alberta, Edmonton, Alta. (Karvellas); the Division of Gastroenterology and Hepatology, University of Alberta, Edmonton, Alta. (Karvellas, Dong, Abraldes); the Division of General Surgery, University of Alberta, Edmonton, Alta. (Lester); the Section of Critical Care Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, Man. (Kumar); and the Section of Infectious Diseases, University of Manitoba, Winnipeg, Man. (Kumar).

Competing interests: None declared.

Contributors: C. Karvellas designed the study. A. Kumar acquired the data, which all authors analyzed. C. Karvallas, V. Dong, E. Lester and A. Kumar wrote the article, which all authors reviewed and approved for publication.

Data sharing: Data sets analyzed during the conduct of this study are available from the corresponding author on reasonable request.

DOI: 10.1503/cjs.009418

Correspondence to: C.J. Karvellas, Associate Professor of Medicine, Department of Critical Care Medicine, Division of Gastroenterology (Liver Unit), University of Alberta, Edmonton AB T6G 2X8, dean.karvellas@ualberta.ca