Training surgical residents to use a framework to promote shared decision-making for patients with poor prognosis experiencing surgical emergencies

Training surgical residents to use a framework to promote shared decision-making for patients with poor prognosis experiencing surgical emergencies

Can J Surg 2018;61(2):114-120 | PDF

Tyler Chesney, MD, MSc; Karen Devon, MD, MSc

Abstract

Background: Patients with poor underlying prognosis experiencing surgical emergencies face challenging treatment decisions. The Best Case/Worst Case (BC/WC) framework has improved shared decision-making by surgeons, but it is unclear whether residents can be similarly trained. We evaluated senior general surgical residents’ acceptance of the BC/WC tool and their attitudes, confidence and actions before and after training.

Methods: Two-hour training included a didactic session, live demonstration, small-group practice and debriefing. We developed questionnaires to evaluate residents’ attitudes, confidence and actions at 3 time points: before the intervention, after the intervention and 6 months after the intervention. We used the Ottawa Decision Support Framework Acceptability questionnaire to evaluate acceptability and a structured observation form to evaluate performance.

Results: Eighteen (50%) of 36 invited residents participated. Most residents (83%) felt that a new communication tool would be useful. Almost all (94%) used BC/WC in practice. Residents found the tool acceptable and useful to enhance preferencesensitive communications. They felt that the training was valuable and that role play was its greatest strength but that these situations were challenging to simulate. Barriers to BC/WC use included time constraints and difficulty defining the best and worst cases precisely. Summative attitudes and confidence scores were not different before and after the intervention; however, actions scores were higher after the intervention (p = 0.04). Residents performed a median of 15 (interquartile range 13–17) of the 19 elements on the formative performance evaluation. Commonly missed items were narrating outcomes of palliative approaches, prompting deliberation and providing treatment recommendations.

Conclusion: Senior residents found the BC/WC tool to be acceptable and useful, and are amenable to training in this type of communication. After training, selfreported actions scores increased, and observed performance was accurate.

Résumé

Contexte : La prise de décisions relatives au traitement est difficile pour les patients qui ont un pronostic sous-jacent défavorable et qui envisagent une intervention chirurgicale d’urgence. Le cadre d’évaluation de la meilleure et de la pire issue possible (Best Case/Worst Case framework [BC/WC]) a amélioré la prise de décision partagée chez les chirurgiens, mais on ignore si les médecins résidents adopteraient aussi facilement une formation sur un tel cadre. Nous avons évalué à quel point les médecins résidents principaux en chirurgie générale étaient prêts à accepter le cadre BC/WC, ainsi que leur attitude, leur confiance et leurs actions avant et après une formation sur celui-ci.

Méthodes : La formation de 2 heures comprenait une présentation didactique, une démonstration pratique, une période d’essai en petits groupes et un débreffage. Nous avons créé un questionnaire évaluant l’attitude, la confiance et les actions des médecins résidents à 3 moments : avant la formation, immédiatement après celle-ci et 6 mois plus tard. Nous avons utilisé le questionnaire sur l’admissibilité du Modèle d’aide à la décision d’Ottawa pour évaluer le degré d’acceptation du cadre, et un formulaire d’observation structurée pour évaluer son application au travail.

Résultats : Des 36 médecins résidents invités, 18 (50 %) ont accepté de participer. La plupart d’entre eux (83 %) croyaient qu’un nouvel outil de communication leur serait utile. Presque tous (94 %) ont appliqué le cadre BC/WC dans leur travail. Ils l’ont trouvé acceptable, et considéraient qu’il permettait d’améliorer la communication tenant compte des préférences. Selon eux, la formation était utile, particulièrement les mises en situation, mais la nature des interactions se prêtait mal à la simulation. Interrogés sur les obstacles à l’application du cadre, ils ont cité les contraintes de temps et la difficulté de définir avec précision la meilleure et la pire issue. Les résultats sommatifs pour l’attitude et la confiance étaient similaires avant et après la formation; cependant, la note pour les actions était plus élevée après la formation qu’avant (p = 0,04). Pour l’évaluation formative du travail, la note médiane était de 15 (écart interquartile : 13 à 17), sur un total de 19 éléments. Parmi les éléments couramment oubliés, notons la description des issues des approches palliatives, l’incitation à la discussion et la formulation de recommandations de traitement.

Conclusion : Les médecins résidents considèrent le cadre BC/WC acceptable et utile, et seraient disposés à suivre une formation sur le type de communication qu’il prône. Après la formation, la note de l’auto-évaluation des actions a augmenté, une tendance aussi constatée à l’observation du travail.


Accepted Sept. 5, 2017

Affiliations: From the Division of General Surgery, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, Ont. (Chesney, Devon); Women’s College Hospital, Toronto, Ont. (Devon); and the Joint Centre for Bioethics, Dalla Lana School of Public Health, University of Toronto, Toronto, Ont. (Devon).

Competing interests: None declared.

Contributors: Both authors designed the study and acquired and analyzed the data. T. Chesney wrote the article, which both authors reviewed and approved for publication.

DOI: 10.1503/cjs.011317

Correspondence to: K. Devon, Women’s College Hospital, Rm W2 64g, 76 Grenville St, Toronto ON M5S 1B2, karen.devon@wchospital.ca