Optimizing associated liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy outcomes: Surgical experience or appropriate patient selection?

Optimizing associated liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy outcomes: Surgical experience or appropriate patient selection?

Can J Surg 2017;60(6):408-415 | PDF

Ibrahim Al Hasan, MBBS, MS; Mauro Enrique Tun-Abraham, MD; Kerollos N. Wanis, MD; Carlos Garcia-Ochoa, MD; Mark A. Levstik, MD; Bandar Al-Judaibi, MBBS; Roberto Hernandez-Alejandro, MD

Abstract

Background: Early reports of associated liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS) outcomes have been suboptimal. The literature has confirmed that learning curves influence surgical outcomes. We have 54 months of continuous experience performing ALPPS with strict selection criteria. This study aimed to evaluate the impact of the learning curve on ALPPS outcomes.

Methods: We retrospectively compared patients who underwent ALPPS between April 2012 and March 2016. Patients were grouped into 2 24-month (early and late) periods. All candidates had a high tumour load requiring staged hepatectomy after chemotherapy response, a predicted future liver remnant (FLR) less than 30% and good performance status.

Results: Thirty-three patients underwent ALPPS during the study period: 16 in the early group (median age 65 yr, mean body mass index [BMI] 27) and 17 in the late group (median age 60 yr, mean BMI 25). Bilobar disease was comparable in both groups (94% v. 88%, p > 0.99). Duration of surgery was not statistically different. Intraoperative blood loss and need for transfusion were significantly lower in the late group (200 ± 109 mL v. 100 ± 43 mL, p < 0.05). The late group had a higher proportion of monosegment ALPPS (4:1). There were no deaths within 90 days in either cohort. Rates of postoperative complications were not statistically significant between groups. The R0 resection rate was similar. The entire 1-year disease-free and overall survival were 52% and 84%, respectively.

Conclusion: Excellent results can be obtained in innovative complex surgery with careful patient selection and good technical skills. Additionally, the learning curve brought confidence to perform more complex procedures while maintaining good outcomes.

Résumé

Contexte : Les premiers résultats sur l’association de la partition hépatique et de la ligature portale pour l’hépatectomie en 2 temps (ALPPS) sont sous-optimaux. La littérature a confirmé que les courbes d’apprentissage influencent les résultats des interventions chirurgicales. Notre étude reposait sur 54 mois consécutifs d’utilisation de la technique ALPPS selon des critères de sélection rigoureux. Elle visait à évaluer l’effet de la courbe d’apprentissage sur les résultats liés à l’ALPPS.

Méthodes : Nous avons procédé à une comparaison rétrospective des patients traités par l’ALPPS entre avril 2012 et mars 2016. Nous avons divisé les patients en 2 groupes de 24 mois (précoce et tardif). Tous les candidats avaient une charge tumorale élevée nécessitant une hépatectomie en 2 temps après une réponse à la chimiothérapie, un volume estimé de futur foie résiduel (FFR) inférieur à 30 % et un indice fonctionnel favorable.

Résultats : Trente-trois patients ont été traités par l’ALPPS pendant la période de l’étude : 16 dans le groupe précoce (âge médian 65 ans, indice de masse corporelle [IMC] moyen 27) et 17 dans le groupe tardif (âge médian 60 ans, IMC moyen 25). Le taux de maladie bilobaire était comparable entre les 2 groupes (94 % c. 88 %, p > 0,99). La durée de la chirurgie n’était pas statistiquement différente. Les pertes de sang peropératoires et le besoin de transfusion étaient significativement inférieurs dans le groupe tardif (200 ± 109 mL c. 100 ± 43 mL, p < 0,05). Le groupe tardif avait une proportion plus élevée d'ALPPS mono-segmentaires (4:1). Il n'y a eu aucun décès dans les 90 jours parmi les 2 cohortes. Les taux de complications postopératoires n'étaient pas statistiquement significatifs entre les groupes. Le taux de résection R0 était similaire. Les taux de survie sans récidive après une année complète et de survie globale étaient de 52 % et de 84 %, respectivement.

Conclusion : L’innovation dans le domaine des chirurgies complexes peut donner d’excellents résultats lorsqu’on sélectionne attentivement les patients et que l’on possède de bonnes habiletés techniques. De plus, la courbe d’apprentissage a eu pour effet d’accroître la confiance dans la capacité de réaliser des interventions complexes tout en produisant de bons résultats.


Accepted July 5, 2017

Affiliations: From the Department of Surgery, Schulich School of Medicine & Dentistry, University of Western Ontario, London, Ont. (Al Hasan, Tun-Abraham, Garcia-Ochoa, Hernandez-Alejandro); the Department of Surgery, Prince Sultan Military Medical City, Riyadh, Saudi Arabia (Al Hasan); the Multi-Organ Transplant Program, London Health Sciences Centre, London, Ont. (Al-Judaibi); the Division of Transplantation, University of Rochester Medical Center, Rochester, Minn. (Levstik); and the Department of Medicine, King Saud University, King Khalid University Hospital, Riyadh, Saudi Arabia (Al-Judaibi).

Competing interests: None declared.

Contributors: I. Al Hasan, M. Tun-Abraham, B. Al-Judaibi and R. Hernandez-Alejandro designed the study. I. Al Hasan and M. Tun-Abraham acquired the data, which I. Al Hasan, K. Wanis, C. Garcia-Ochoa, M. Levstik and R. Hernandez-Alejandro analyzed. I. Al Hasan, M. Tun-Abraham, K. Wanis, C. Garcia-Ochoa and R. Hernandez-Alejandro wrote the article, which all authors reviewed and approved for publication.

DOI: 10.1503/cjs.005817

Correspondence to: R. Hernandez-Alejandro, University of Rochester, 601 Elmwood Ave, Box Transplant Surgery, Rochester NY 14642; roberto_hernandez@urmc.rochester.edu