drcareers: CMA's career centre for physicians

Canadian Journal of Surgery -

Antegrade versus retrograde nailing techniques and trochanteric versus piriformis intramedullary nailing entry points for femoral shaft fractures: a systematic review and meta-analysis

Antegrade versus retrograde nailing techniques and trochanteric versus piriformis intramedullary nailing entry points for femoral shaft fractures: a systematic review and meta-analysis

Can J Surg 2017;60(1):19-29 | PDF

Nasir Hussain, MSc, MD; Farrah Naz Hussain, MD; Corey Sermer, MSc; Hera Kamdar, MD; Emil H. Schemitsch, MD; Amir Sternheim, MD; Paul Kuzyk, MASc, MD


Background: There are several different techniques commonly used to perform intramedullary (IM) nailing of the femur to fix femoral fractures. We sought to identify significant differences in outcomes of studies comparing 1) trochanteric and piriformis entry and 2) antegrade and retrograde entry in IM nailing of the femur.

Methods: We searched MEDLINE, Cochrane and Embase databases and the Orthopaedic Trauma Association and American Academy of Orthopaedic Surgeons websites for comparative studies published from inception to November 2015. Criteria used to select articles for detailed review included use of antegrade and retrograde entry point or use of trochanteric and piriformis entry point for IM nailing of the femur in adult patients. Functional and technical outcomes were extracted from accepted studies.

Results: We identified 483 potential studies, of which 52 were eligible. Of these, we included 13 publications and 2 abstracts (2 level I, 7 level II and 6 level III studies). Trochanteric entry significantly reduced operative duration by 14 min compared with piriformis entry (p = 0.030). Retrograde nailing had a greater risk of postoperative knee pain than antegrade nailing (p = 0.05). On the other hand, antegrade nailing had significantly more postoperative hip pain (p = 0.003) and heterotopic ossification (p < 0.001) than retrograde nailing. No significant differences in functional outcomes were observed.

Conclusion: Although some significant differences were found, the varying quality of studies made recommendation difficult. Our meta-analysis did not confirm superiority of either antegrade over retrograde or trochanteric over piriformis entry for IM nailing of the femur.

Level of evidence: Level III therapeutic.


Contexte : Plusieurs techniques différentes sont couramment utilisées pour l’enclouage intramédullaire (IM) du fémur afin d’immobiliser les fractures fémorales. Nous avons voulu dégager les différences significatives sur le plan des résultats d’études ayant comparé 1) l’entrée par le trochanter et par la fossette piriforme et 2) l’entrée par voies antérograde et rétrograde pour l’enclouage IM du fémur.

Méthodes : Nous avons interrogé les bases de données MEDLINE, Cochrane et EMBASE et les sites Web de l’Orthopaedic Trauma Association et de l’American Academy of Orthopaedic Surgeons pour recenser les études comparatives publiées depuis leur création et jusqu’en novembre 2015. Les critères utilisés pour la sélection des articles en vue d’un examen détaillé incluaient l’utilisation de points d’entrée antérograde et rétrograde ou du trochanter et de la fossette piriforme pour l’enclouage IM du fémur chez des patients adultes. Les résultats fonctionnels et techniques ont été dégagés des études retenues.

Résultats : Nous avons recensé 483 études potentielles, dont 52 se sont révélées admissibles. Parmi elles, nous avons inclus 13 publications et 2 résumés (2 études de niveau I, 7 de niveau II et 6 de niveau III). Le point d’entrée par le trochanter a significativement réduit la durée des interventions, soit de 14 min, comparativement à l’entrée par la fossette piriforme (p = 0,030). L’enclouage rétrograde a comporté un risque plus élevé de douleur postopératoire au genou comparativement à l’enclouage antérograde (p = 0,05). Par ailleurs, l’enclouage antérograde a donné lieu à significativement plus de douleur à la hanche (p = 0,003) et d’ossification hétérotopique (p < 0,001) postopératoires comparativement à l'enclouage rétrograde. Aucune différence significative n'a été observée sur le plan des résultats fonctionnels.

Conclusion : Même si nous avons noté quelques différences significatives, la qualité variable des études nous empêche de formuler des recommandations. Notre méta-analyse n’a pas confirmé la supériorité du point d’entrée antérograde plutôt que rétrograde ou par le trochanter plutôt que par la fossette piriforme pour l’enclouage IM du fémur.

Niveau de preuve : Niveau III thérapeutique.

Presented in part at the Canadian Orthopedic Association Annual Conference in Ottawa, Ont., 2012

Accepted Aug. 18, 2016; Early-released Dec. 1, 2016

Affiliations: From the Department of Orthopaedics, St. Michael’s Hospital, University of Toronto, Toronto, Ont. (Hussain, Naz Hussain, Schemitsch); the Wayne State University School of Medicine, Detroit, Michigan (Naz Hussain); the Division of Orthopaedic Surgery, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto, Ont. (Sermer, Sternheim, Kuzyk); ans the Dow University of Health Sciences, Karachi, Pakistan (Kamdar).

Competing interests: E. Schemitsch has been a paid consultant with Stryker, Smith and Nephew and Zimmer for work unrelated to the products mentioned in this article. No other competing interests declared.

Contributors: N. Hussain, E. Schemitsch, A. Sternheim and P. Kuzyk designed the study. N. Hussain, F. Hussain, C. Sermer and P. Kuzyk acquired the data, which all authors analyzed. N. Hussain, F. Hussain, C. Sermer, H. Kamdar and P. Kuzyk wrote the article, which all authors reviewed and approved for publication.

DOI: 10.1503/cjs.000616

Correspondence to: N. Hussain, 1280 East Campus Dr., Mount Pleasant MI 48859 USA; hussa1n@cmich.edu